南召县医疗保障局 南召县卫生健康委员会

关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案的通知

召医保【2020】52号

各定点医疗机构、居民医保中心、职工医保中心：

根据《河南省医疗保障局、河南省卫生健康委员会<关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案的通知>》（豫医保函[2020]11号）和南阳市医疗保障局《南阳市医疗保障局持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求，南召县医疗保障局、南召县卫生健康委员会制定了《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

南召县医疗保障局 南召县卫生健康委员会

2020年7月 日

关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案

为建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，保持打击欺诈骗保高压态势,整顿规范医疗保障运行秩序,确保医保基金安全,维护人民群众生命健康权益, 根据《河南省医疗保障局、河南省卫生健康委员会<关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案的通知>》（豫医保函[2020]11号）和南阳市医疗保障局《南阳市医疗保障局持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求，经研究决定在全县开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。现制定实施方案如下：

一、指导思想

以习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神为指导，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，认真贯彻落实省委省政府、市委市政府部署要求，针对当前我县基金监管工作面临的严峻形势,坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合,明确基金监管红线,加大典型案件曝光力度,巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，力争专项治理工作取得新突破、获得新成效。

二、工作目标

定点医疗机构自查整改后，通过县医保局和卫健委抽查复查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

三、检查内容

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目(药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

四、检查重点

（一）定点公立医疗机构。重点治理（1）违规收费；（2）重复收费；（3）超医保支付范围；（4）无推征诊疗；（5）套餐式检查；（6）套餐式治疗；（7）高套病种等行为。

（二）定点非公立医疗机构。重点治理（1）虚假结算；（2）人证不符；（3）诱导住院；（4）无指征在院等行为。

五、实施步骤

（一）全面覆盖。一是覆盖全省所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

（二）开展自查自纠。时间：7月20日至8月10日。定点医疗机构逐项对照治理内容（附南召县定点医疗机构自查情况统计表），全面开展自查整改工作，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，8月10日前，将自查整改情况书面报告县医疗保障局和县卫健委。

（三）开展抽查复查。时间：8月20日至10月底。县医保局和县卫健委根据定点医疗机构自查期限结束前整改情况，主动足额退回违法所得，全部整改到位的定点医疗机构，依法依规从轻、减轻或免于处罚；于8月20日开始组织对所有定点医疗机构开展抽查复查。

（四）迎接飞行检查。在开展自查自纠和复查后，积极配合国家医保局和国家卫生健康委员会飞行检查。

六、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，始终把维护基金安全作为首要政治任务，切实加强敢治意识、提高政治站位，加强领导，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

（二）举一反三，全面排查整改。各定点医疗机构针对本单位自查发现的问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对违法违规行为，依法依规分类处置，要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。

（四）加强协同，形成监管合力。县医保局与县卫健委、市场监管局、公安局加强沟通协调，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改；积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。

附：（一）南召县医保局开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作领导小组

（二）南召县定点医疗机构自查情况统计表

附（一）：

南召县医保局开展医保定点医疗机构规范使用

医保基金行为专项治理工作领导小组

组 长: 闫 勇 医疗保障局党组书记、局长

副组长: 李龙江 卫健委副主任科员

王九田 医疗保障局主任科员

王奇远 医疗保障局党组成员、副局长

吉 宏 医疗保障局党组成员、副局长

任 敏 局党总支委员、工会主席

周士兴 局党组成员、居民医保中心主任

杜振华 局党总支委员、职工医保中心主任

成 员: 石玉龙 医疗保障局办公室主任

林慧春 政策法规和基金监管股股长

尚 锋 医疗保障局待遇保障股股长

刘晓玉 医药服务及价格监管股股长

杨 克 医疗保障局统筹办主任

赵一君 居民医保中心副主任

孙 荣 职工医保中心副主任

南召县医保局开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作领导小组下设办公室,王九田同志兼任办公室主任，吉宏同志任常务副主任，周士兴、杜振华、石玉龙、杨克任办公室副主任。赵一君、孙荣、王猛、石全海、谷德超、闫实为成员。