召医保[2020]46号

南召县医疗保障局

关于开展医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案的通知

局机关各股室、局属各单位：

根据《河南省医疗保障局、河南省卫生健康委员会<关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案的通知>》（豫医保函[2020]11号）、《南阳市医疗保障局持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》要求，全面落实南召县医保领域腐败和作风问题专项治理工作领导小组办公室7月13日会议精神，县医保局制定了《关于开展医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

2020年7月 20日

关于开展医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案

为建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，保持打击欺诈骗保高压态势,整顿规范医疗保障运行秩序,确保医保基金安全,维护人民群众生命健康权益, 根据《河南省医疗保障局、河南省卫生健康委员会<关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案的通知>》（豫医保函[2020]11号）和《南阳市医疗保障局持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》要求，全面落实南召县医保领域腐败和作风问题专项治理工作领导小组办公室7月13日会议精神，经研究决定在全县开展医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理。现制定实施方案如下：

一、指导思想

以习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神为指导，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，认真贯彻落实省委省政府、市委市政府部署要求，针对当前我县基金监管工作面临的严峻形势,坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合,明确基金监管红线,加大典型案件曝光力度,巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势；进一步落实医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，力争专项治理工作取得新突破、获得新成效。

二、治理内容

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目(药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造医疗文书和票据；为参保人员提供虚假发票；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）盗刷和冒用参保人员社会保障卡,虚假上传或多传医保结算信息,骗取医疗保障基金;使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务等问题。

（六）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医药机构转接医保网络结算等。

三、工作措施

（一）全面覆盖。一是于7月20日至8月底，组织对覆盖全县所有医保定点医药机构；二是覆盖2017年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

（二）突出重点。以日常监管发现问题线索为抓手，聚焦问题医药机构，分门别类“对症治理”。对公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为；对定点零售药店重点治理串换药品，使用社保卡套现和销售医保不予支付费用的物品。

（三）依法依规，分类处理。针对医药机构违法违规行为，依法依规分类处置，对不履行协议的定点医药机构,根据违约情节不同,分别给予拒付2--5倍违规费用、警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服务资格、暂停定点协议、解除协议等处理措施，涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理；对涉及医保系统违纪违法的党员干部、公职人员,要严肃追责问责。

（四）加强协同，形成监管合力。以全县医保领域腐败和作风问题专项治理工作领导小组为依托,加强与有关职能部门工作协调联动充分发挥各自职能优势作用,实行交叉领域联动执法、信息共享联席会议等制度,发现涉及违法违规问题线索，及时主动通报移交卫健委、公安、市场监管等相关部门，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。

四、组织保障

(一)统一思想,提高认识。全局各部位要深刻领会党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府关于基金监管工作的决策精神,将维护基金安全作为医保工作的首要任务,提高政治站位,充分认识开展医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理工作的重要性和必要性,严肃纪律规矩,把准重点,突破难点,保质保量完成各项工作任务。

(二)加强领导,周密组织。要加强专项治理工作的组织领导,明确时间表和路线图,确保专项治理工作取得明显成效。县局成立专项治理工作领导小组,负责全县专项治理工作的组织领导、统筹推进、检查督导工作。

(三)强化责任,规范运作。强化内部管理,完善工作流程,健全工作制度,规范工作程序,严格依法依纪开展治理工作。要严格遵守国家相关法律法规,严格遵守各项纪律规定,严格按照治理工作整体安排,采取强有力措施,严查深挖主动作为,不得因专项治理影响医药机构的正常工作秩序、影响群众的正常医疗需求,切实提高专项治理成效。对未履行、不当履行或违法履行监管职责的,严肃追责问责;涉嫌犯罪的,移送有关机关依法处理。

(四)认真总结,确保实效。在专项治理工作中,要边查边改边总结分析,及时总结工作中的好经验好做法,探索形成长效治理机制,以制度建设严格规范管理,巩固治理成果。

附：南召县医保局开展医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理工作领导小组

附：

南召县医保局开展医保定点医药机构规范使用

医保基金行为专项治理工作领导小组

组 长: 闫 勇 医疗保障局党组书记、局长

副组长: 王九田 主任科员

王奇远 医疗保障局党组成员、副局长

吉 宏 医疗保障局党组成员、副局长

任 敏 局党总支委员、工会主席

周士兴 局党组成员、居民医保中心主任

杜振华 局党总支委员、职工医保中心主任

成 员: 石玉龙 医疗保障局办公室主任

林慧春 政策法规和基金监管股股长

尚 锋 医疗保障局待遇保障股股长

刘晓玉 医药服务及价格监管股股长

杨 克 统筹办主任

赵一君 居民医保中心副主任

孙 荣 职工医保中心副主任

南召县医保局开展医保定点医药机构规范使用医保基金行为专项治理工作领导小组下设办公室,王九田同志兼任办公室主任，吉宏同志任常务副主任，周士兴、杜振华、石玉龙、杨克任办公室副主任。赵一君、孙荣、韩红、赵令、王猛、石全海、王伟、谷德超、闫实为成员。