一、医院制度必须依据国家相关法律、法规、规章、上级规范性文件要求，结合医院实际情况制定。

   二、医院制度分为全院性工作制度和各部门专业性制度。

   三、制定：全院性工作制度由医院办公室制定，各部门专业性制度由各职能部门制定。根据制度内容，制定与之相匹配的流程。

审核：全院性制度由院领导、相关委员会、院办公室、党办统一审核，各部门专业性制度由主管院领导、相关委员会、院办公室、相关职能部门统一审核。

五、试行：制度审核后，需经过不少于1个月时间试行。对试行中发现的相关问题，执行部门记录情况，反馈给制度制定部门。

六、修改：制定部门根据试行中出现的情况，对制度进行重新审核、修改。

七、批准：制度须经相关委员会批准。

八、培训：制度必须经培训后方可执行。全院性制度由办公室统一组织培训，各部门专业性制度由各职能部门组织培训。

九、发布：制度发布必须由院办公室以红头文件形式发布实施。

十、修订：在制度执行过程中，若出现以下情况，需进行修订：

1、实际工作情况发生变动的；

2、上级文件要求有更新、变动的；

修订必须要有修订依据和修订标示。需立即修订的，由制定单位立即修订；不需立即修订的，在医院统一修订制度时予以修订。制度修订须执行制度制定的程序。

废止：制度修订后，原制度自行废止。

职责、诊疗规范、操作常规等相关文件的制定与修订参照本规定。

工作制度管理流程：

制定→审核→试行→修改→批准→培训→发布执行→修订