一、指导思想

以病人需求为导向，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；充分发挥三级医院在基本医疗体系中的引领作用，通过双向转诊便捷通道，控制转诊比例，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。力争实现基层医疗卫生机构门急诊就诊人次比例达到60%以上，住院人次比例达到10％以上，县域内就诊率达到90%的目标。

二、分级诊疗原则

（一）患者自愿原则。

从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到方便、快捷、经济、有效的医疗服务。

（二）分级管理原则。

除按国家法律法规对传染病、危重急诊等特殊疾病转诊救治的特别规定外，一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人主要在集团基层成员单位诊治，基层接诊的危急重症、疑难杂症患者上转至集团县级成员单位诊治。

（三）合理诊疗原则。

推进合理检查、合理用药，推行检验检查结果互认，促进卫生资源共建共享和合理利用，切实减轻患者负担，为群众提供质优价廉的医疗服务。

（四）连续服务原则。

依托集团信息化平台，建立起科学合理、有效便捷、畅通的转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。

（五）科学引导原则。

根据患者病情需要，并结合患者意愿科学合理引导患者转诊。

（六）共享分担原则。

“双向转诊”涉及到同级或上下级医疗机构之间的业务连续或交叉，本着互利互惠，利益共享，风险分担的原则，做好“双向转诊”过程中的各项工作。

（七）转诊备案原则。

集团各成员单位要积极落实转诊备案制度，加强政策宣导。

三、工作目标

1.总院制定分院临床路径，落实同质化管理。

2.强化各分院的业务培训，提高服务能力。根据各分院需求，医院选派相应医务人员到分院进行帮扶，提升基层服务能力。达到患者“愿意去”，分院“接得住”的目标。

3.力争实现基层医疗卫生机构门急诊就诊人次比例达到60%以上，住院人次比例达到10％以上，县域内就诊率达到90%的目标。

四、分级诊疗流程、转诊细则

（一）转诊对象

1.集团内上转对象。（上转系指：村级医疗卫生机构向乡级或县级成员单位，企业、民营医院向县级成员单位，县级成员单位向医疗健康服务集团南召县人民医院转诊，医疗健康服务集团南召县人民医院向市级及以上三级医院转诊，以下简称“集团县医院”。）

（1）临床各科急危重症，难以实施救治的病例；

（2）受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；

（3）突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；

（4）疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；

（5）省辖市卫生机构明确的转诊病种；

（6）急性传染病非定点医疗机构；

（7）集团内商定的其他转诊病例。

2.集团内下转对象。（下转系指集团县医院向其他县级、乡镇成员单位转诊；县级成员单位向乡镇成员单位、企业、民营医院转诊。）

（1）急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的病例；

（2）诊断明确，需长期康复治疗的慢性病例；

（3）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

（4）自愿要求转回乡镇成员单位并适宜基层后续治疗或康复病例；

（5）集团内商定的其他转诊病例；

（6）其他适宜基层后续治疗或康复的病例。

（二）工作流程（在医共体信息系统未建成之前实行手工作业，待信息系统建成后通过信息系统办理）

1.集团内上转病例

（1）符合上转条件的病例由经治医师将需上转病人的相关信息通过邮箱或新媒体点对点转集团“双向转诊”办公室审核；

（2）审核通过后由“双向转诊”办公室根据病人病情需要，结合患者意愿与目标医院交接，病人由经治医生护送或自行转院，双向转诊单转交集团“双向转诊”办公室备案。

2.集团内下转病例

（1）符合下转条件的病例由经治医师将需下转病人的相关信息通过邮箱或新媒体点对点转集团“双向转诊”办公室审核；

（2）审核通过后由经治医师将病人的检查治疗、病情转归、后续治疗方案、康复指导意见等信息汇总报集团“双向转诊”办公室；

（3）集团“双向转诊”办公室将以上信息转该病例所转入基层成员单位；

（4）“双向转诊”单转交集团“双向转诊”办公室备案。

五、工作要求  

（一）各单位需严格落实“双向转诊”制度与标准，积极按照集团临床路径管理要求进行诊疗活动。

（二）各单位应确定专人负责“双向转诊”工作，做好转诊相关信息的汇集、上报、随访等工作任务。

（三）集团将定期组织负责“双向转诊”的工作人员学习相关政策法规及集团相关规章制度，了解集团各成员单位的基本情况、专家特长、可开展的医疗、检查、检验项目等。

（四）各单位需做好患者的跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。

（五）各单位每月月初将上月“双向转诊”人员名单、转入患者住院结算发票报集团“双向转诊”办公室。

六、保障措施

（一）加强组织领导。成立“双向转诊”办公室，办公室暂设在集团运营管理部，集团内各成员单位安排专人负责“双向转诊”工作，制定相应的规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工作落到实处。随访工作由下转科室进行，上转及下转电话至集团总院双向转诊办公室报备。

（二）加强宣传教育。加强“双向转诊”工作的宣传力度，使广大医务人员理解、支持并积极主动参与此项工作，树立卫健系统全心全意为人民服务的良好形象，促进“双向转诊”工作的有效开展。

（三）严明工作纪律。集团县医院及各成员单位需严格按照“南召县医疗健康服务集团“双向转诊”工作实施方案”规定的要求和范围开展“双向转诊”工作，始终把人民群众的利益放在首位，热情导诊，合理转诊。

（四）及时调整政策。本实施方案若与上级主管部门新出台的文件政策不符，按上级主管部门文件精神及时调整执行。