1、 指导思想

为落实本院依法执业自我管理主体责任，规范本院执业行为，依据国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，制定本制度。本院依法执业自查工作坚持接受政府指导、遵守医院负责、按照全员参与、落实奖惩并重的原则。

二、主要目标

本制度所称的依法执业自查，是指医院对本院及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。

三、依法自查工作领导小组及职责

组长：李兴隆（常务副院长）

成员：王媛媛 孙倩

职责：1.组织或者参与拟定依法执业自查工作制度；

2.组织或者参与依法执业教育和培训；

3.组织开展全面自查，专项自查和日常自查活动；

4.对各科室落实依法执业自查情况进行检查；

5.对依法执业情况进行风险评估；

6.制止、纠正、报告违法执业行为；

7.督促落实依法执业整改措施；

8.编制依法执业自查总结，公开执业自查整改情况。

四、自查主要内容：

（一）本院资质、执业及保障管理；

（二）本院医务人员资质及执业管理；

（三）本院药品和医疗器械管理；

（四）本院医疗质量管理；

（五）本院传染病防治；

（六）本院医疗文书管理；

（7） 法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

五、方法步骤和时间安排：

本院依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。全面自查是指对本院依法执业自查工作情况进行的整体检查。每个季度至少开展一次全面自查。专项自查是指根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。日常自查是指各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门，在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。

六、整改措施：

依法管理本院各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告上交医院依法执业管理小组留存备查。不能立即整改的，本院相关部门及科室应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，做好整改报告上交医院依法执业管理小组留存备查，依法执业管理小组负责督促检查落实情况。本院各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告医院依法执业管理小组。